A Resolução Normativa nº 623/2024 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) reúne as regras que as operadoras de planos de saúde devem seguir quando o beneficiário pede um procedimento, um tratamento ou outro serviço. Em vigor desde 1º de julho de 2025, ela substituiu a Resolução Normativa nº 395/2016 e mudou pontos importantes do atendimento, sobretudo a forma de comunicar a negativa. Este texto mostra o que mudou, o que continua igual e o que o beneficiário deve guardar.
01A negativa por escrito, sem precisar pedir
Pela norma anterior, a operadora informava o motivo da negativa, e o beneficiário podia pedir que ele fosse registrado por escrito, com entrega em até 24 horas (Resolução Normativa nº 395/2016, artigo 10). Desde 1º de julho de 2025, a negativa deve ser registrada por escrito e informada ao beneficiário de forma detalhada e em linguagem clara, dentro do prazo de resposta, independentemente de pedido, com o motivo e a cláusula do contrato ou a norma que a justifica (Resolução Normativa nº 623/2024, artigo 14).
O documento precisa estar disponível em formato que permita imprimir ou baixar (artigo 14, parágrafo 2º). A regra vale qualquer que seja o canal do atendimento e mesmo que o profissional que pediu o procedimento não seja credenciado (artigo 14, caput e parágrafo 1º). Segundo a ANS, a negativa de um pedido de reembolso também deve ser dada por escrito.
02Prazos de resposta e o fim do "em análise"
Os prazos de resposta continuam os mesmos da norma anterior: resposta imediata na urgência e na emergência; nos demais casos, se não for possível responder na hora, até cinco dias úteis, ou até dez dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internações eletivas (artigo 12). Se o prazo máximo de atendimento fixado pela ANS para aquele procedimento for menor, vale o prazo menor (parágrafo 1º).
A novidade é que a operadora não pode cumprir esses prazos com respostas genéricas, como "em análise", "em processamento" ou "em auditoria" (parágrafo 5º). A resposta tem de dizer se o procedimento foi autorizado ou negado. Se faltar algum documento, a operadora precisa listar de forma objetiva o que impede o andamento, sem exigências desarrazoadas (parágrafo 6º).
O prazo de resposta não se confunde com o prazo para realizar o procedimento, que continua sendo o dos prazos máximos de atendimento da ANS (parágrafo 4º).
03Protocolo, acompanhamento e gravações
Toda solicitação recebe um número de protocolo logo no início do atendimento, em qualquer canal (artigo 10). A operadora passou a ser obrigada a oferecer atendimento virtual e a permitir que o beneficiário acompanhe pela internet o andamento do pedido, sem prejuízo do atendimento presencial e telefônico (artigos 6º e 13). Pela norma anterior, o canal pela internet era facultativo.
O beneficiário tem acesso gratuito aos registros e às gravações do seu atendimento em até 72 horas do pedido (artigo 19). As gravações telefônicas são guardadas por noventa dias, e os demais registros, por dois anos; se o beneficiário reclamar nesses prazos, a guarda passa a ser de cinco anos (artigo 10, parágrafos 5º e 7º).
04A reanálise pela Ouvidoria
No momento da negativa, e também no documento escrito, a operadora deve informar que o beneficiário pode pedir a reanálise pela Ouvidoria, listar os canais da Ouvidoria e informar o prazo de resposta, que não pode passar de sete dias úteis (artigo 16, parágrafos 1º a 3º). O pedido de reanálise não pode depender de formalidades (parágrafo 4º).
Segundo a ANS, a reanálise não suspende nem interrompe os prazos máximos de atendimento.
05Pedidos sobre mensalidade e reajuste
A norma nova também alcança as solicitações sobre a relação contratual, como mensalidade e reajuste, que a norma anterior não tratava. Elas devem ser respondidas em até sete dias úteis, com o esclarecimento ou o motivo, em linguagem clara (artigos 2º, 11 e 15).
06O que guardar
- O número de protocolo de cada contato com a operadora
- A negativa por escrito, em arquivo ou impressa
- As mensagens e os e-mails da operadora, com as datas
- O pedido médico e o relatório que acompanharam a solicitação
- O protocolo do pedido de reanálise à Ouvidoria e a resposta
A Resolução Normativa nº 623/2024 manteve os prazos de resposta, mas mudou a forma: negativa por escrito sem pedido, resposta objetiva dentro do prazo, acompanhamento pela internet e informação clara sobre a reanálise. Para o beneficiário, cada protocolo e cada documento guardado é a prova de como o pedido foi tratado.