Planos de Saúde

Perguntas frequentes

Perguntas frequentes sobre planos de saúde

• A operadora é obrigada a entregar a negativa por escrito?

  Sim, mesmo que o beneficiário não peça. A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS obriga a operadora a registrar a negativa por escrito e a informá-la em linguagem clara, dentro do prazo de resposta, com a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica (artigo 14). Se a recusa vier só por telefone, vale anotar o protocolo e pedir o documento. O beneficiário também pode pedir a reanálise à Ouvidoria da operadora, que tem até sete dias úteis para responder (artigo 16).

• O plano negou um procedimento dizendo que não está no rol da ANS. Isso encerra a discussão?

  Não necessariamente. Pela decisão do Supremo Tribunal Federal na ADI 7265, a operadora deve cobrir tratamento fora do rol quando cinco requisitos estão presentes ao mesmo tempo: prescrição do médico ou dentista assistente; ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente para inclusão no rol; falta de alternativa adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Anvisa. O relatório médico precisa tratar de cada um deles.

• Estou em carência, mas precisei de atendimento de urgência. O plano pode recusar?

  A Lei nº 9.656/1998 fixa carência máxima de vinte e quatro horas para os casos de urgência e emergência, contada da assinatura do contrato. Passado esse prazo, a recusa de atendimento sob alegação de carência contraria a lei. A caracterização da urgência ou da emergência é feita por profissional de saúde e deve constar da documentação.

• Existe limite para o reajuste do plano de saúde?

  Depende do tipo de contrato. A ANS define anualmente o índice máximo de reajuste dos planos individuais e familiares contratados após a Lei nº 9.656/1998. Planos coletivos seguem regra distinta, negociada com a pessoa jurídica contratante. Os reajustes por mudança de faixa etária têm regramento próprio e precisam estar previstos em contrato.

• A operadora pode cancelar o plano por conta própria?

  Nos contratos individuais e familiares, a Lei nº 9.656/1998 veda a suspensão e a rescisão unilateral, salvo por fraude ou por inadimplência superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses, e desde que o beneficiário seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. A ausência dessa notificação é ponto central de contestação.

• Qual é o papel da ANS antes de qualquer medida judicial?

  A ANS mantém a Notificação de Intermediação Preliminar, um canal de reclamação que aciona a operadora com prazo de resposta. Em parte dos casos, a demanda se resolve nessa via, e o registro serve como prova documental do que foi pedido, do que foi negado e de quando. É uma etapa útil e não impede a discussão judicial.

• Preciso estar em Campo Grande para ser atendido?

  Não. O escritório fica em Campo Grande, Mato Grosso do Sul, e o atendimento acontece por WhatsApp, e-mail e videoconferência. Os casos de voo, em especial, envolvem rotineiramente pessoas em outros estados.

• Como são definidos os honorários?

  Honorários são combinados antes de qualquer providência e registrados em contrato escrito, com o escopo do trabalho e as condições. Enquanto não há contrato assinado, o escritório não assume a causa nem prazos em curso.