O plano de saúde negou o seu tratamento?

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Quatro frentes de atuação dentro de Planos de Saúde

Perguntas frequentes

O que costuma ser perguntado sobre Planos de Saúde

• A operadora é obrigada a entregar a negativa por escrito?

  Sim. A negativa de cobertura deve ser informada ao beneficiário de forma clara e fundamentada, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal que a motiva. Quando a recusa é dada apenas por telefone, o beneficiário deve solicitar o número de protocolo e exigir a resposta formal, que é o documento que permite qualquer análise posterior.

• O plano negou um procedimento dizendo que não está no rol da ANS. Isso encerra a discussão?

  Não. Desde a Lei nº 14.454/2022, o rol de procedimentos da ANS é referência básica de cobertura, e a lei admite a cobertura de tratamento fora da lista quando atendidos os critérios que ela própria estabelece. A recusa fundada apenas na ausência do procedimento no rol precisa ser confrontada com esses critérios e com o relatório médico.

• Estou em carência, mas precisei de atendimento de urgência. O plano pode recusar?

  A Lei nº 9.656/1998 fixa carência máxima de vinte e quatro horas para os casos de urgência e emergência, contada da assinatura do contrato. Passado esse prazo, a recusa de atendimento sob alegação de carência contraria a lei. A caracterização da urgência ou da emergência é feita por profissional de saúde e deve constar da documentação.

• Existe limite para o reajuste do plano de saúde?

  Depende do tipo de contrato. A ANS define anualmente o índice máximo de reajuste dos planos individuais e familiares contratados após a Lei nº 9.656/1998. Planos coletivos seguem regra distinta, negociada com a pessoa jurídica contratante. Os reajustes por mudança de faixa etária têm regramento próprio e precisam estar previstos em contrato.

• A operadora pode cancelar o plano por conta própria?

  Nos contratos individuais e familiares, a Lei nº 9.656/1998 veda a suspensão e a rescisão unilateral, salvo por fraude ou por inadimplência superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses, e desde que o beneficiário seja notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. A ausência dessa notificação é ponto central de contestação.

• Qual é o papel da ANS antes de qualquer medida judicial?

  A ANS mantém a Notificação de Intermediação Preliminar, um canal de reclamação que aciona a operadora com prazo de resposta. Em parte dos casos, a demanda se resolve nessa via, e o registro serve como prova documental do que foi pedido, do que foi negado e de quando. É uma etapa útil e não impede a discussão judicial.