Plano de saúde negou a cobertura: o que fazer

Sim. A recusa de cobertura deve ser comunicada ao beneficiário de forma clara e fundamentada, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal que a motiva. Quando a resposta vem apenas por telefone, o beneficiário deve exigir o número de protocolo e solicitar a resposta formal pelo canal de atendimento.

O pedido de negativa por escrito não é uma formalidade sem efeito. Ele obriga a operadora a assumir um fundamento específico, o que delimita a discussão e impede que o motivo mude ao longo do tempo.

Não. Desde a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS é referência básica, e a lei admite expressamente a cobertura de tratamento fora da lista quando atendidos os critérios que ela estabelece. A recusa fundada apenas na ausência do procedimento no rol precisa ser confrontada com esses critérios.

O relatório médico é decisivo nessa etapa. Ele precisa descrever o quadro clínico, indicar o procedimento prescrito, justificar tecnicamente a indicação e, quando for o caso, explicar por que as alternativas listadas no rol não atendem ao paciente.

A ANS fixa prazos máximos de atendimento conforme o tipo de serviço, do atendimento em consultório aos procedimentos de alta complexidade. Esses prazos são públicos e constam do portal da agência, e o descumprimento é fundamento autônomo de reclamação, independentemente do mérito da negativa.

Registrar a data do pedido, a data da resposta e o número de protocolo é o que permite demonstrar o descumprimento. Sem essas datas, a demora vira alegação sem prova.

Na prática, uma parcela relevante das negativas se resolve antes de qualquer discussão judicial, pela via administrativa. A Notificação de Intermediação Preliminar da ANS aciona a operadora com prazo de resposta e produz, além do resultado, um registro documental do que foi pedido, do que foi negado e de quando.

O segundo ponto recorrente é a urgência. Quando existe procedimento marcado ou paciente internado, o fator tempo redefine a estratégia, e a demora em reunir os documentos custa mais do que qualquer outra etapa.