Plano de saúde negou a cobertura: o que fazer

Sim, e sem que o beneficiário precise pedir. A Resolução Normativa nº 623/2024 da ANS obriga a operadora a registrar a negativa por escrito e a informá-la em detalhe, em linguagem clara, dentro do prazo de resposta, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifica (artigo 14). O documento deve estar disponível em formato que permita a impressão. Se a recusa vier só por telefone, vale anotar o protocolo e pedir o documento.

O beneficiário também pode pedir a reanálise da negativa à Ouvidoria da operadora, que tem até sete dias úteis, contados do pedido, para responder (artigo 16). E a negativa escrita não é formalidade sem efeito: ela obriga a operadora a assumir um fundamento específico, o que delimita a discussão e impede que o motivo mude ao longo do tempo.

Não necessariamente. No julgamento da ADI 7265, em 18 de setembro de 2025, o Supremo Tribunal Federal decidiu que a operadora deve cobrir tratamento fora do rol quando cinco requisitos estão presentes ao mesmo tempo: prescrição por médico ou dentista assistente; ausência de negativa expressa da ANS e de análise pendente para inclusão no rol; inexistência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação científica de eficácia e segurança; e registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O relatório médico é decisivo nessa etapa. Ele precisa descrever o quadro clínico, indicar o procedimento prescrito, justificar tecnicamente a indicação e explicar por que as alternativas do rol não atendem ao paciente, com as referências científicas que sustentam a eficácia e a segurança do tratamento.

A ANS fixa prazos máximos de atendimento conforme o tipo de serviço, do atendimento em consultório aos procedimentos de alta complexidade. Esses prazos são públicos e constam do portal da agência, e o descumprimento é fundamento autônomo de reclamação, independentemente do mérito da negativa.

Registrar a data do pedido, a data da resposta e o número de protocolo é o que permite demonstrar o descumprimento. Sem essas datas, a demora vira alegação sem prova.

Na prática, uma parcela relevante das negativas se resolve antes de qualquer discussão judicial, pela via administrativa. A Notificação de Intermediação Preliminar da ANS aciona a operadora com prazo de resposta e produz, além do resultado, um registro documental do que foi pedido, do que foi negado e de quando.

O segundo ponto recorrente é a urgência. Quando existe procedimento marcado ou paciente internado, o fator tempo redefine a estratégia, e a demora em reunir os documentos custa mais do que qualquer outra etapa.