Plano negou a cirurgia indicada pelo médico

A ANS fixa prazos máximos de atendimento, contados em dias úteis a partir do pedido: vinte e um dias para procedimentos de alta complexidade e para internação eletiva, dez dias para atendimento em regime de hospital-dia e atendimento imediato em urgência e emergência. Os prazos valem para a rede credenciada do plano, e não para um médico ou hospital específico escolhido pelo paciente, e pressupõem as carências cumpridas.

Se não houver prestador da rede disponível no prazo, a operadora deve indicar um profissional ou estabelecimento, mesmo fora da rede, e custear o atendimento. O caminho é pedir uma alternativa à operadora, anotar o protocolo e a data e, sem solução no prazo, registrar reclamação na ANS.

Órteses, próteses e materiais especiais ligados ao ato cirúrgico fazem parte da cobertura (Lei nº 9.656/1998, artigo 10, inciso VII). A regulação da ANS pede que o médico assistente justifique clinicamente a indicação e ofereça pelo menos três marcas de fabricantes diferentes, quando existirem, todas registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

A operadora pode concordar com a cirurgia e discordar só dos materiais. Nesse caso, e também quando o médico indica menos de três marcas, a divergência deve ser levada a uma junta médica (Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS, artigo 7º).

A junta reúne três médicos: o assistente, que representa o paciente; o profissional indicado pela operadora; e o desempatador, cuja opinião decide a divergência (Resolução Normativa nº 424/2017 da ANS). O desempatador adere, no todo ou em parte, a uma das duas posições e não pode indicar um terceiro tratamento. A junta pode ser presencial ou a distância, e o paciente não paga os honorários do desempatador em nenhuma hipótese.

A junta precisa terminar dentro do prazo máximo de atendimento do procedimento, contado da data do pedido. O prazo pode ser suspenso por três dias úteis, uma vez em cada caso, se o desempatador pedir exames complementares ou se o paciente avisar que não poderá comparecer à junta presencial. Em urgência e emergência, não há junta.

Ao julgar o Tema 1.069, sobre cirurgia plástica depois da bariátrica, o Superior Tribunal de Justiça afirmou que o parecer desfavorável da junta não impede o paciente de levar o caso ao Judiciário, e que o juiz não fica vinculado a ele (Segunda Seção, 2023).

A lei exclui da cobertura obrigatória os procedimentos com finalidade estética (artigo 10, inciso II). A exclusão não alcança a cirurgia reparadora ou funcional, indicada para tratar uma doença ou as consequências dela. A distinção é técnica e depende do relatório médico, que precisa explicar a finalidade da cirurgia e o prejuízo funcional que ela corrige.

Depois da cirurgia bariátrica, a plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico é de cobertura obrigatória, porque faz parte do tratamento da obesidade mórbida. Foi o que decidiu o Superior Tribunal de Justiça em recurso repetitivo (Tema 1.069, Segunda Seção, 2023). Havendo dúvida justificada sobre o caráter estético, a operadora pode recorrer à junta médica, pagando os honorários dos profissionais.

A reconstrução da mama tem regra própria (artigo 10-A). Desde a Lei nº 15.171/2025, a operadora deve cobri-la em caso de mutilação total ou parcial do órgão, incluindo a simetrização da outra mama e a reconstrução do complexo aréolo-mamilar. Quando a mutilação decorre de cirurgia, a reconstrução é feita em continuidade a ela, salvo contraindicação médica e respeitada a decisão da paciente; se isso não for possível, fica garantida assim que ela alcançar as condições clínicas necessárias. Havendo implante, a troca é assegurada sempre que ocorrerem complicações relacionadas a ele.

Para cirurgia eletiva, a Lei nº 9.656/1998 admite carência de até cento e oitenta dias (artigo 12, inciso V). Em urgência e emergência, o prazo máximo é de vinte e quatro horas, contado da assinatura do contrato.

Quando a cirurgia está ligada a doença ou lesão preexistente declarada na contratação, a operadora pode aplicar a cobertura parcial temporária: por até vinte e quatro meses, ficam suspensos os procedimentos cirúrgicos, os de alta complexidade e os leitos de alta tecnologia relacionados a essa doença. Depois desse período, a lei proíbe excluir a cobertura (artigo 11).

A negativa de cirurgia costuma chegar perto da data marcada, e o tempo passa a ser o fator decisivo. Com a negativa por escrito e o relatório médico completo, é possível pedir a reanálise à Ouvidoria da operadora, registrar reclamação na ANS e, quando a espera puder causar dano, avaliar o pedido de decisão provisória, a tutela de urgência do artigo 300 do Código de Processo Civil.

Nas divergências sobre materiais, o que mais atrasa é a indicação sem as três marcas. Pedir ao médico que já indique as opções, com a justificativa clínica, evita que a junta seja aberta por uma falha formal.