Reajuste do plano de saúde acima do previsto

A ANS define todo ano o percentual máximo de reajuste dos planos individuais e familiares de assistência médico-hospitalar contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/1998. O percentual só pode ser aplicado depois da autorização da agência e a partir do mês de aniversário do contrato, nunca antes.

Para os contratos com aniversário entre maio de 2026 e abril de 2027, o único reajuste anual autorizado é de 5,11%. Percentual acima desse índice, ou aplicado fora do mês de aniversário, contraria a regra da ANS. Contratos assinados antes de 1999 e não adaptados seguem regras próprias, definidas pela agência para esses planos.

Nos planos coletivos, empresariais ou por adesão, a ANS não fixa teto. Quando o contrato tem trinta beneficiários ou mais, o percentual é negociado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora ou a administradora de benefícios, e a operadora deve justificar o índice e disponibilizar os cálculos para conferência.

Os contratos com menos de trinta beneficiários são reunidos pela operadora em um grupo único, o agrupamento de contratos, e recebem todos o mesmo percentual. Esse índice é divulgado pela operadora no próprio site em maio, vale até abril do ano seguinte e é aplicado no mês de aniversário de cada contrato.

Nos coletivos, o percentual aplicado deve constar do boleto. A operadora deve entregar a memória de cálculo e a metodologia à pessoa jurídica contratante com pelo menos trinta dias de antecedência, e o beneficiário pode pedi-las formalmente depois da aplicação: a operadora ou a administradora tem até dez dias para fornecê-las.

Quando o contrato coletivo cobre pouquíssimas pessoas, em geral da mesma família, a Justiça pode tratá-lo, de forma excepcional, como plano individual e aplicar o índice da ANS. É o chamado falso coletivo, explicado em página própria.

A mensalidade também pode subir quando o beneficiário muda de faixa etária, desde que o contrato preveja o percentual de cada faixa. As regras são as mesmas para planos individuais e coletivos e dependem da data da contratação.

Nos contratos assinados a partir de 1º de janeiro de 2004, são dez faixas. Pela Resolução Normativa nº 63/2003 da ANS, o valor da última faixa, de 59 anos ou mais, não pode passar de seis vezes o da primeira, e a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode ser maior do que a variação acumulada entre a primeira e a sétima. Depois da última faixa, não há novo aumento por idade: o Estatuto da Pessoa Idosa proíbe cobrar valores diferenciados em razão da idade (artigo 15, parágrafo 3º).

Nos contratos assinados entre 2 de janeiro de 1999 e 1º de janeiro de 2004, são sete faixas, a última a partir de 70 anos, também limitada a seis vezes a primeira. Nesses contratos, quem tem mais de 60 anos e participa do plano há mais de dez anos não pode sofrer aumento por faixa etária.

O Superior Tribunal de Justiça considera válido o reajuste por faixa etária quando há previsão no contrato, quando as normas da ANS são respeitadas e quando os percentuais não são desarrazoados ou aleatórios a ponto de onerar excessivamente o consumidor ou discriminar o idoso (Tema 952, Segunda Seção, 2016). A mesma tese vale para os planos coletivos, e a variação acumulada deve ser apurada pela fórmula matemática, e não pela soma simples dos percentuais (Tema 1.016, Segunda Seção, 2022).

O ponto de partida é identificar o tipo de contrato e o mês de aniversário, que constam da carteirinha, do contrato ou do boleto. No plano individual, basta comparar o percentual aplicado com o teto da ANS do período. No coletivo, é preciso pedir a memória de cálculo e verificar se o contrato está no agrupamento de contratos.

No reajuste por idade, a conferência é feita com a tabela de faixas do contrato: os percentuais precisam estar previstos e respeitar o limite de seis vezes e a regra da variação acumulada. Quando os dois reajustes caem no mesmo mês, cada um precisa ter a sua base: o índice anual e o percentual da faixa previsto no contrato.

Quando a cláusula de reajuste é nula, a pretensão de receber de volta o que foi pago a mais prescreve em três anos, conforme a tese do Superior Tribunal de Justiça para contratos de plano de saúde (Tema 610, Segunda Seção, 2016), com base no artigo 206, parágrafo 3º, inciso IV, do Código Civil. Na prática, a devolução alcança os pagamentos feitos nos três anos anteriores ao pedido.

Os reajustes que mais geram dúvida são os dos planos coletivos por adesão e dos coletivos pequenos, em que o percentual supera o teto dos individuais e o beneficiário não participou da negociação. O primeiro passo é pedir a memória de cálculo por escrito; a resposta, ou a falta dela, já orienta o caso.

Também é frequente o aumento concentrado na faixa dos 59 anos. A conferência da tabela do contrato mostra se a variação acumulada respeita a regra da ANS.