Negativa de atendimento domiciliar (home care)

Quando o médico assistente indica a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar. Nesse caso, a operadora deve oferecer o serviço, com ou sem previsão no contrato, cumprindo as regras da Anvisa e as exigências mínimas da internação previstas na lei (Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, artigo 13). O Superior Tribunal de Justiça considera abusiva, nas duas turmas de direito privado, a cláusula que veda o home care como alternativa à internação hospitalar (REsp 1.599.436, Terceira Turma, 2018).

Só o médico assistente decide se há indicação de internação domiciliar substitutiva. Se não houver previsão no contrato e a operadora não concordar em oferecer o home care indicado, o beneficiário tem o direito de permanecer internado no hospital até a alta, e não de ser mandado para casa sem estrutura.

A internação domiciliar substitui a internação hospitalar: é para o paciente com quadro complexo, que precisa de cuidado em tempo integral e de tecnologia, e que ficaria internado se não fosse atendido em casa. É essa modalidade que o plano deve cobrir mesmo sem previsão contratual.

A assistência domiciliar tem caráter ambulatorial: são atendimentos programados, como visitas e sessões, que poderiam ser feitos em ambulatório. Quando ela não substitui uma internação, a cobertura depende do contrato ou de negociação (Resolução Normativa nº 465/2021, artigo 13, parágrafo único). Ainda assim, o Superior Tribunal de Justiça entende que ela não pode ser recusada de forma automática, sem analisar o caso concreto (REsp 1.599.436).

Na internação domiciliar substitutiva, a operadora responde pelo que o paciente receberia no hospital: honorários da equipe, enfermagem, alimentação, medicamentos, materiais e demais insumos indispensáveis ao tratamento, conforme a prescrição médica. O Superior Tribunal de Justiça já mandou cobrir nutrição enteral, bomba de infusão e sessões de fisioterapia e fonoaudiologia, entre outros itens (REsp 2.017.759, Terceira Turma, 2023).

Fornecer o home care sem esses insumos, segundo o tribunal, desvirtua a finalidade do atendimento em casa. O custo do atendimento domiciliar pode ser limitado ao custo diário da internação hospitalar que ele substitui, mas não pode ser esvaziado com a exclusão de materiais essenciais.

Não por decisão própria. Reduzir de forma abrupta e significativa as horas de atendimento, contrariando a indicação do médico assistente, é conduta abusiva. Em um caso de 2023, o Superior Tribunal de Justiça restabeleceu o home care integral de uma paciente em estado grave depois que a operadora cortou o atendimento de vinte e quatro para doze horas por dia (REsp 2.096.898, Terceira Turma).

A interrupção ou a prestação deficiente do serviço, sem aprovação médica e sem oferecer a reinternação no hospital, pode gerar dano moral, porque expõe o paciente já fragilizado a grande aflição. A alta do home care também depende da evolução clínica atestada pelo médico, não da conveniência da operadora.

No home care que substitui a internação hospitalar, é ilegal a coparticipação cobrada como percentual das despesas, salvo nos casos de saúde mental (Resolução Consu nº 8/1998). Foi o que decidiu o Superior Tribunal de Justiça ao afastar uma cobrança limitada a cinquenta por cento das despesas da internação domiciliar (REsp 1.947.036, Terceira Turma, 2022).

A coparticipação em valor fixo, prevista de forma clara no contrato, é possível, desde que não impeça o acesso ao tratamento. A regra existe para que o custo do cuidado não seja transferido ao paciente a ponto de inviabilizar a assistência de que ele precisa.

As recusas mais comuns são a negativa do home care sob o argumento de que o contrato não prevê, a exclusão de insumos tratados como itens particulares e o corte das horas de enfermagem. Em todas, o ponto de partida é o relatório do médico assistente, que precisa indicar a modalidade, a necessidade de cuidado integral e os itens do tratamento.

Com o relatório e a negativa por escrito, que a operadora deve entregar mesmo sem pedido, é possível avaliar a reclamação na ANS e o pedido de decisão urgente na Justiça. Em quadros graves, o fator tempo é decisivo, e reunir a documentação antes de qualquer corte evita a interrupção do cuidado.