Terapias para transtorno do espectro autista

O rol da ANS garante consultas e sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, além de consultas médicas em todas as especialidades, como pediatria, psiquiatria e neurologia. Desde 1º de agosto de 2022, essas sessões não têm limite de número, para qualquer diagnóstico, e seguem a indicação do médico assistente.

Para o paciente com TEA, a Terceira Turma do STJ também considera de cobertura obrigatória a musicoterapia, a equoterapia e a hidroterapia prescritas (REsp 2.043.003, 2023, e decisão destacada no Informativo nº 845, de 2025). O tribunal reuniu esse entendimento na edição 259 de Jurisprudência em Teses, em 2025.

Essas decisões são anteriores ao julgamento do Supremo Tribunal Federal de setembro de 2025 sobre tratamentos fora do rol (ADI 7265). Quando a terapia prescrita não corresponde a um procedimento do rol, vale que o relatório médico trate dos cinco requisitos fixados pelo STF, entre eles a comprovação científica de eficácia e segurança e a falta de alternativa adequada no rol.

Nos transtornos globais do desenvolvimento, que incluem o TEA, a operadora deve oferecer atendimento por profissional apto a aplicar o método ou a técnica indicados pelo médico assistente (Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, artigo 6º, parágrafo 4º, incluído pela Resolução Normativa nº 539/2022). A regra vale desde 1º de julho de 2022 e alcança abordagens como a análise do comportamento aplicada (ABA), o modelo Denver, a integração sensorial e a comunicação alternativa (PECS).

Se o médico não indicar o método, a escolha fica com o terapeuta. Segundo a ANS, a cobertura do método depende de prescrição do médico assistente, de atendimento em estabelecimento de saúde ou por telessaúde, durante consulta ou sessão prevista no rol, e de profissional de saúde habilitado (Parecer Técnico nº 39/2024).

Não. A Segunda Seção do STJ fixou, em recurso repetitivo, a tese de que é abusiva a limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, de psicologia, fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, prescritas ao paciente com TEA (Tema 1.295, julgado em 11 de março de 2026). Para o tribunal, o limite é abusivo tanto quando vem do contrato quanto quando se apoia em norma da ANS.

A tese alcança tratamentos iniciados quando as normas da ANS ainda previam limite. Em um dos processos julgados, o tribunal excluiu o teto de dezoito sessões por ano que o Tribunal de Justiça de São Paulo havia fixado para um tratamento pelo método ABA iniciado em 2017.

A operadora deve garantir profissional apto a aplicar o método prescrito. Se não houver profissional da rede disponível no prazo da ANS, de dez dias úteis para sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta, ela deve indicar um profissional, mesmo fora da rede, e pagar o atendimento. O prazo vale para qualquer profissional habilitado da rede, e não para um profissional específico escolhido pela família.

Se a operadora não garantir o atendimento e a família tiver de pagar, o reembolso deve ser integral, em até trinta dias do pedido, incluindo o transporte. Nos planos com livre escolha, fora dessa situação, o reembolso segue os limites do contrato. Para a Terceira Turma do STJ, o reembolso integral de clínica fora da rede pode ser devido quando há descumprimento do contrato, de ordem judicial ou das normas da ANS (REsp 2.043.003, 2023).

Antes de pagar por conta própria, vale pedir à operadora a indicação de profissional, com número de protocolo e data, e, se ela não oferecer solução no prazo, reclamar na ANS. Esse registro é o que demonstra que a rede não atendeu.

A cobertura obrigatória vale para o atendimento em estabelecimento de saúde ou por telessaúde, feito por profissional de saúde. Segundo a ANS, atendimentos em casa, na escola ou em outros ambientes, e os feitos por quem não é profissional de saúde, não têm cobertura obrigatória, nem pela rede nem por reembolso (Parecer Técnico nº 39/2024).

A Terceira Turma do STJ aplicou o mesmo critério à psicopedagogia: ela é coberta quando feita por profissional de saúde, em ambiente clínico, e está contemplada nas sessões de psicologia. Na escola ou em casa, a cobertura só existe se o contrato previr (2024).

A Lei nº 9.656/1998 proíbe impedir alguém de participar de plano de saúde em razão da idade ou da condição de pessoa com deficiência (artigo 14), e a Lei nº 12.764/2012 reforça essa proteção para a pessoa com TEA (artigo 5º).

Em 2026, a Terceira Turma do STJ considerou ilícito o cancelamento de uma proposta de plano coletivo empresarial quando ficou demonstrado que o motivo real era o TEA de uma criança que seria incluída, e reconheceu o direito a indenização por dano moral (REsp 2.217.953).

Se o diagnóstico já existia e foi declarado na contratação, a operadora pode aplicar a cobertura parcial temporária por até vinte e quatro meses, mas ela atinge só cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados à condição declarada.

Os casos mais comuns são a autorização de menos sessões do que as prescritas e a falta de clínica da rede que aplique o método indicado, com fila de espera. Também é frequente a operadora aceitar as terapias do rol e recusar musicoterapia, equoterapia ou hidroterapia.

O relatório médico é a peça central. Ele deve trazer o diagnóstico com a CID, cada terapia indicada, o método, a frequência semanal e a duração prevista. Com o relatório, a negativa por escrito e os protocolos dos pedidos, é possível avaliar a reclamação na ANS e as demais medidas.