Carência do plano de saúde: prazos e exceções

A Lei nº 9.656/1998 fixa três limites, contados da assinatura do contrato (artigo 12, inciso V). Eles são máximos: a operadora pode reduzir, e muitas reduzem para atrair clientes, mas nenhuma pode exigir prazo maior.

Passado o prazo de cada cobertura, a recusa de atendimento sob alegação de carência contraria a lei. Vale guardar o contrato e a data de início da vigência, que é a referência para contar o prazo.

Para urgência e emergência, o prazo máximo é de vinte e quatro horas. A emergência é o caso com risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis; a urgência resulta de acidente pessoal ou de complicação na gestação (Lei nº 9.656/1998, artigo 35-C). A caracterização é feita pelo médico que atende, não pelo setor administrativo da operadora.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou o entendimento na Súmula 597: a cláusula que prevê carência para urgência e emergência é abusiva se ultrapassar o prazo máximo de vinte e quatro horas contado da contratação. Uma recusa de pronto-socorro por carência, depois desse prazo, é indevida.

Quando o beneficiário já sabia, ao contratar, de uma doença ou lesão, a operadora pode aplicar a cobertura parcial temporária (CPT) por até vinte e quatro meses. Nesse período, ela suspende apenas cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença declarada. O restante da cobertura funciona normalmente.

Depois de vinte e quatro meses, a lei proíbe excluir a cobertura dessa doença (artigo 11). Se a operadora alega que o beneficiário omitiu uma doença, o ônus de provar o conhecimento prévio é dela, e não pode negar cobertura, suspender nem rescindir o contrato antes do fim do processo na ANS.

Há situações em que a lei e as normas da ANS afastam a carência. Nos planos coletivos empresariais com trinta ou mais beneficiários, não se exige carência de quem pede o ingresso em até trinta dias da contratação ou da vinculação à empresa. Nos coletivos por adesão, a isenção vale para quem entra em até trinta dias da contratação ou no aniversário do contrato.

O recém-nascido inscrito como dependente em até trinta dias do nascimento ou da adoção fica isento de carência (Lei nº 9.656/1998, artigo 12, inciso III). O filho adotivo menor de doze anos aproveita as carências já cumpridas pelo adotante (inciso VII).

Quem já cumpriu a carência em um plano pode mudar de plano sem cumpri-la outra vez, pela portabilidade de carências. As regras da ANS exigem estar em dia com as mensalidades, ter contrato ativo e um tempo mínimo de permanência: dois anos na primeira portabilidade, ou três anos se houve cobertura parcial temporária, e um ano nas seguintes.

Em algumas situações, a exigência de tempo mínimo e de preço compatível cai, e basta estar em dia, como no cancelamento do plano coletivo pela operadora. Nesses casos, a portabilidade deve ser pedida em até sessenta dias. A ferramenta é o Guia ANS de Planos, que gera o relatório de compatibilidade.

O parto a termo tem carência de até trezentos dias, o maior prazo da lei. Mas a complicação na gestação é urgência, com carência de vinte e quatro horas. Por isso, um parto de urgência não fica preso ao prazo de trezentos dias.

O Superior Tribunal de Justiça decidiu que, mesmo no plano hospitalar sem obstetrícia, a operadora deve cobrir o parto de urgência, com base no atendimento de urgência da lei e na Resolução Consu nº 13/1998 (REsp 1.947.757, Terceira Turma, 2022). A recusa em situação de urgência obstétrica, além de indevida, pode gerar dano moral.

As recusas mais comuns são a negativa de pronto-socorro por carência depois das vinte e quatro horas, o uso da cobertura parcial temporária para negar procedimentos que não têm relação com a doença declarada e a exigência de carência de quem tinha direito à isenção. Em cada caso, o que resolve é comparar a data da contratação, o tipo de atendimento e a regra aplicável.

A negativa por escrito, que a operadora deve entregar mesmo sem pedido, e o relatório médico que caracteriza a urgência ou a necessidade do procedimento são as peças centrais. Com elas, é possível avaliar a reclamação na ANS e o pedido de decisão urgente na Justiça, quando o atendimento não pode esperar.